SANITÀ NAZIONALE E MEDICINA DI PROSSIMITÀ: DA TOMMASO MORLINO A ROBERTO SPERANZA. DIALOGO QUINTO CON GIANFRANCO BLASI

Dialogo Quinto , dove partiremo dall’art. 32 della Costituzione  per dare anche ad un giudizio sull’operato di Roberto Speranza. E poi un omaggio al ministro di origine aviglianese, Tommaso Morlino ed infine la sanità lucana, le riforme sbagliate dal centro sinistra, quello che dovrà accadere, dalla medicina di territorio alla telemedicina.  Le preoccupazioni sulla tenuta e la capacità di governo del centro destra lucano. In ultimo, un cammeo sulla nuova Facoltà lucana di Medicina

Come di consueto in questa rubrica partiamo dal generale per poi passare al particolare, ossia dal Governo e dalle politiche nazionali a quelle territoriali e regionali.  Onorevole Blasi, ci stiamo avvicinando velocemente a graduali aperture, forse anche ad altri allentamenti, come gli orari del “coprifuoco”.  Ma una riflessione sul sistema sanitario nazionale va fatta … Le cito l’articolo 32 della Costituzione : “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo  e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge”. Qui c’è un alto compromesso tra le esigenze del’individuo e non solo del cittadino e quelli dell’interesse generale: ma l’Italia del 2021 ci riesce ?

Il contenuto del diritto che la Costituzione riconosce a tutti gli individui è complesso: la situazione di benessere psico-fisico – intesa in senso ampio – con cui s’identifica il bene “salute” si traduce nella tutela costituzionale dell’integrità psico-fisica, del diritto ad un ambiente salubre, del diritto alle prestazioni sanitarie e della cosiddetta libertà di cura (in altri termini, diritto di essere curato e di non essere curato. Pensi persino a quanti vogliono esercitare il diritto di non vaccinarsi.). La salute, come diritto sociale fondamentale, viene tutelata anche dall’art. 2 della Costituzione (“La Repubblica riconosce e garantisce i diritti inviolabili dell’uomo, sia come singolo sia nelle formazioni sociali ove si svolge la sua personalità, e richiede l’adempimento dei doveri inderogabili di solidarietà politica, economica e sociale”); essendo, inoltre, intimamente connessa (la salute) al valore della dignità umana (diritto ad un’esistenza degna) rientra nella previsione dell’art 3 della massima Carta. (“Tutti i cittadini hanno pari dignità sociale e sono eguali davanti alla legge, senza distinzione di sesso, di razza, di lingua, di religione, di opinioni politiche, di condizioni personali e sociali. È, dunque, compito della Repubblica rimuovere gli ostacoli di ordine economico e sociale, che, limitando di fatto la libertà e l’eguaglianza dei cittadini, impediscono il pieno sviluppo della persona umana e l’effettiva partecipazione di tutti i lavoratori all’organizzazione politica, economica e sociale del Paese”).

 Vediamo se ho capito. Il ruolo dello Stato è anch’esso variegato come riflesso della complessità del contenuto del bene oggetto di protezione: per realizzare la protezione dell’integrità psico-fisica o la salubrità dell’ambiente esso si impegna “negativamente”, ossia si astiene da azioni che comporterebbero la lesione dei relativi diritti…

Perfetto. Così come, per garantire, invece, il diritto ai trattamenti sanitari l’impegno delle Istituzioni è attivo, perché affinché i titolari ne possano godere effettivamente esse debbono predisporre le strutture e ogni altra condizione necessaria per offrire l’assistenza sanitaria. Come abbiamo detto, visto che la Carta costituzionale sancisce inequivocabilmente il diritto dei cittadini a vedere tutelata la propria salute, lo Stato (in esso, le Regioni) deve (devono) assumersi il compito di realizzare tutte le condizioni affinché ciò avvenga; questo equivale a dire che il servizio sanitario nazionale è l’esplicazione dei doveri costituzionali a carico dello Stato e a favore della comunità. La Costituzione garantisce la gratuità del servizio per gli “indigenti”; per quanto riguarda tutti gli altri soggetti non rientranti in quella categoria è prevista una forma di compartecipazione dell’utente con lo Stato (il ticket sanitario) per la copertura delle spese relative alle prestazioni sanitarie erogate dal SSN. Veniamo, così, ad un punto politico di attualità. In quest’anno di lotta al Covid abbiamo capito che c’è un forte gap fra il diritto costituzionale alla salute e la capacità di offrire fino in fondo ed universalmente questo diritto. C’è ancora molta strada da fare. Ed il compromesso fra Stato centrale e Regioni si è dimostrato poco virtuoso.

Ai lavori del  Sistema Sanitario Nazionale del 1978  ha dato un contributo notevole come ministro al  Bilancio e alla Programmazione Economica con incarico per le Regioni il lucano Tommaso Morlino. Fu una svolta dal sistema mutualistico a quello a carattere universalistico. Per anni il SSN è stato considerato tra i migliori del mondo, ma con al pandemia più di qualche crepa si è vista, anche in alcune Regioni capo fila, come la Lombardia.

Le faccio un regalo, da potentino ad aviglianese doc. Tommaso Morlino è stato un grande. Fu tra gli ideatori del sistema regionale italiano e si annovera nella vasta schiera (ascolti bene e mi dica se non sono onesto intellettualmente)  dei giuristi di origine aviglianese, alla pari di Emanuele Gianturco, i fratelli Nicola e Leonardo Coviello, Nicola Stolfi, Giuseppe Claps, Tommaso Masi e Aldo Morlino.

 Avigliano è innegabilmente una capitale storica e culturale della Basilicata. Comunque, la ringrazio. Torniamo al Morlino e alla riforma sanitaria.

Morlino lavorò su questo concetto: nella realizzazione del dettato costituzionale i decisori politici debbono contemperare gli interessi connessi alla salute con quelli legati alla sostenibilità finanziaria del sistema. Il diritto alla salute, quindi, deve essere bilanciato con il principio della regolarità dei conti pubblici, anch’esso costituzionalmente previsto nell’art. 81 e anche implicito nell’art. 97; i principi costituzionali devono funzionare relazionalmente, sia perché tra interessi costituzionalmente protetti non può attribuirsi assolutezza a uno a scapito degli altri, ma anche perché, da un punto di vista pratico, è chiaro che lo Stato deve mirare ad avere i conti in ordine per potersi “permettere” di spendere nei settori di rilievo sociale. Il rispetto della regolarità finanziaria è, perciò, anche funzionale alla continuità dell’impegno dello Stato nel settore sanitario. La Corte Costituzionale ha affermato più volte, nel corso degli anni, la necessità di effettuare il bilanciamento tra valori costituzionali («il diritto ai trattamenti sanitari necessari alla tutela della salute è garantito ad ogni persona come diritto costituzionalmente condizionato all’attuazione che il legislatore ne dà attraverso il bilanciamento con altri interessi costituzionalmente protetti» – sent. n. 509/2000).  Attenzione! La Suprema Corte ha sempre fatto presente, però, che questa operazione vuole la attenta ponderazione della rilevanza costituzionale dei valori in campo e, con riguardo specifico sempre al diritto alla salute, ha affermato che non è ammissibile che l’esito del bilanciamento sia un pregiudizio delle prerogative fondamentali derivanti dal diritto di cui siamo titolari. Voglio essere chiaro! Negli ultimi anni si è preferito il primato dei conti pubblici su quello della salute pubblica. Errore di valutazione programmatica e politica  che ci è costato, durante questa pandemia, migliaia e migliaia di morti.

On. Blasi, che giudizio da dell’operato del suo concittadino, il ministro Speranza?

Si è trovato a gestire l’emergenza in un governo (il Conte II) concepito male e in un ministero, come le ho appena detto parlando di principi, che non veniva considerato rilevante. Oggi, con Draghi e Figliuolo, lavora meglio non c’è dubbio. Lui gode di buona stampa, quella del circuito mediatico prevalente, mi riferisco al cosiddetto mainstream politico – culturale. Per il primo anno il voto è quattro. Ora gli darei un cinque e mezzo. L’Italia si porta troppi morti sulla coscienza, troppi ritardi e qualche zona d’ombra. Pensi alla gestione Arcuri. Pensi alla mancanza, nel 2020, di un piano pandemico nazionale aggiornato.

 

La Basilicata… Lei è stato consigliere regionale e deputato, quindi ha visto la trasformazione delle ultime riforme del sistema sanitario e anche degli slogan, così abusati dalla politica. Ecco,  il sistema sanitario lucano non è considerato tra i più efficienti…

Partiamo dalle ultime riforme, prima di quest’anno terribile. La Regione Basilicata aveva fatto delle scelte. Anche in ragione dei tagli che il sistema sanitario aveva subito negli ultimi 20 anni. Scelte molto influenzate da un’idea che il centro sinistra aveva,  sia a livello centrale che locale, intrisa di relazioni corte, tipiche di una politica legata al modello dell’assistenza dipendenza. Spesso anche clientelare. Si è scelto di  fondare tutto sull’emergenza e su due ospedali. Il 118, per intenderci, e poi il San Carlo e il Madonna delle Grazie. Più accentramento, più controllo politico, più voti e potere. Una sciagura! Lo slogan era, se hai un problema fai un numero. Se hai un problema prendi la macchina e scappa al pronto soccorso. Dal mal di testa all’infarto, da un braccio dolorante al grave incidente. Anche il medico di famiglia, se riuscivi a contattarlo, ti diceva di recarti al pronto soccorso o di telefonare al 118. Piano, piano si è ridotta la funzionalità della medicina di territorio, dei distretti, degli ambulatori e si è accorciato ogni spazio operativo per il medico di famiglia costretto solo a distribuire ricette per i farmaci o le analisi cliniche. E’ saltata la medicina specialistica pubblica, sono stati ridimensionati e ridotti alla nullafacenza gli ospedali minori. Non si è mai dato il benché minimo spazio ai privati. Anzi li si è demonizzati, come rappresentassero il male assoluto. Si è, cioè, evitato un modello competitivo, che forse avrebbe alzato gli standard qualitativi dei servizi offerti. Ci si è legati mani e piedi ad uno schema sviluppato attraverso l’emergenza ed ospedalocentrico. Badi bene, anche la Giunta Bardi si era avviata su questa strada. La riforma immaginata prevedeva un ulteriore ridimensionamento dei distretti. Una medicina del territorio ridotta al lumicino. Ed era già partita una polemica costruita sul fatto che l’ospedale di Potenza avrebbe fagocitato persino quello di Matera. Dibattito e polemiche ancora in piedi in queste ore.  Insomma, il delitto perfetto!

La interrompo. Poi è arrivata la pandemia e sono cambiati i paradigmi . Signor’ sì, si cambia. Evviva la medicina di prossimità …

Ripeto. Voglio essere sicuro che mi si capisca bene:  la vicenda Covid ci ha insegnato che non possiamo più trascurare la Medicina territoriale,  e che non possiamo più avere un’ospedalizzazione per ogni problema sanitario. L’ammassarsi di malati in apnea nei Pronto soccorso e le file di ambulanze che non riuscivano a scaricarli ce lo hanno drammaticamente ricordato, ma a ben guardare anche prima del Coronavirus, era da anni che per una distorsione alla caviglia si facevano otto ore di sala d’attesa e per  un mal di schiena si ritirava il ticket di un determinato colore, con il proprio numeretto, in preda alla totale rassegnazione. Però, ormai l’abbiamo capito tutti: si deve andare in ospedale solo per cose ultra-specialistiche e gravi, cercando di far sì che quelle di medio e basso grado di intensità di cura non debbano precipitare nell’inferno dei pronto soccorsi. Quindi, ha ragione Lei: che Medicina del territorio sia!

Ma siamo sicuri di che cosa intendiamo e vogliamo realizzare, se i soldi che l’Europa ci vuole regalare e prestare arriveranno?

I soldi arriveranno ed in ogni caso si troveranno. Elenco un po’ di questioni concrete. Prima cosa: i medici. So che i tanti amici della Medicina di Base alzeranno il sopracciglio (ben venga un’ampia discussione), ma non possono più essere liberi professionisti; si deve superare l’equivoco della loro dipendenza-autonomia dal Sistema Sanitario Nazionale. Un esempio: una gerarchia deve gestire la loro turnistica, ed anche organizzare le loro sostituzioni in caso di assenza. Oggi vige il caos. I pazienti fanno file di ore e spesso trovano una scritta sulla porta dell’ambulatorio che li indirizza da un medico supplente.  A proposito, Lei parlava di Lombardia. Bene,  pensi, la riforma della Lombardia dell’agosto 2015 prevedeva proprio che le Asst (Aziende socio-sanitarie territoriali) avessero la governance dei medici di famiglia, tramite il Direttore socio-sanitario! Ecco, la Lombardia era ed è avanti di dieci anni.

La prego, continui, oggi Lei è un fiume in piena…

Va bene. Continuo: è  indispensabile ormai disporre di infermieri di base o del territorio. Anche negli istituti e nei plessi scolastici. Un infermiere professionale ed uno psicologo iscritto all’albo per ogni scuola. Così accade negli Stati Uniti. Non potranno poi mancare centri di cura a bassa intensità rionali e nei piccoli centri montani, per iniezioni, cure, medicazioni, controllo della pressione arteriosa, malesseri di apparente poco conto, esami del sangue minimi. Si creerebbero peraltro qualche centinaio di posti di lavoro. E poi, centri di distribuzione dei farmaci assunti cronicamente. Che senso ha che per una pillola che assumo da anni devo mettermi in coda dal medico di base, oppure fare tramite l’impiegata, se c’è, o la portinaia (lasciando l’auto in doppia fila per ritirare l’impegnativa), e  rifarla, infine, la fila, anche in farmacia? Aggiungo ancora: Case della salute o centri di cura minima  anche con aspetti riabilitativi, magari con competenze pure sociali, dove poter fare una telefonata se non sto bene, meglio ancora: riceverla se un giorno non mi faccio vivo e magari sono anziano e malato. Insomma, il sogno di tutti nel declinare il concetto della Medicina del territorio è avere strutture, ma soprattutto persone vicine, che si prendano cura di noi. In questo un ruolo importante lo avrà anche la telemedicina, che ha bisogno di banche dati, del fascicolo elettronico della salute di ciascun cittadino. Pensiamo ai soggetti fragili e agli indigenti cui si riferisce l’art. 32 della Costituzione, che lei mi ha citato a memoria. A proposito, complimenti!

Ma quanto costa un sistema così?

Meno di un modello centrato solo sugli ospedali. Lei pensa costi tanto? In termini economici non credo proprio, immagini solo i risparmi che si determinerebbero  proprio negli ospedali. In termini organizzativi, invece, abbastanza. Ma la fatica maggiore, lo sappiamo, alberga nella rivoluzione culturale, nel cambiamento mentale, e qui sarà la vera scommessa. Servono, in uno, qualità politiche e meno burocrazia, sveltezza e professionalità nelle decisioni amministrative. In Basilicata, invece che svuotare i piccoli comuni di servizi, dobbiamo riempirli. Alzare gli standard se vogliamo che non si desertifichino definitivamente. Qualcuno ha immaginato che le Rsa per gli anziani fossero da sole una soluzione. La pandemia, ed io ne ho una esperienza personale, ce le ha  mostrate per quello che erano e mai più dovranno  essere: più o meno dei gulag, spesso con carenze igieniche e sanitarie inimmaginabili.

Lei ritiene il centro destra lucano capace di produrre i cambiamenti che ci ha appena descritto?

Per quello che ho visto fin ora, no!

Facoltà di Medicina all’Unibas. Faccio l’avvocato del diavolo. Secondo me, si può correre il pericolo del fascino della novità, del voler a tutti costi far vedere al Belpaese quanto è capace la Basilicata. Si rischia di penalizzare le altre Facoltà. Poi di farci prendere dal localismo e provincialismo, anche nelle scelte direttive.  Già si parla di eccellenza, quando qualche Ateneo ha impiegato qualche centinaio di anni per diventarlo una eccellenza. Serve consuetudine, storia, tradizione e  perseveranza…

In parte ha ragione. Facciamo così, ne parleremo meglio nelle prossime settimane. La domanda richiede una risposta articolata. Per ora le dirò questo. La Facoltà di Medicina non può restare chiusa nell’Università di Basilicata, che mi auguro capisca questo concetto, che, per altro, vale per tutte le Facoltà, ma che per Medicina è vitale. Bisogna interagire con il territorio, con gli Ospedali, pensi all’Irccs di Rionero, a Matera e Potenza. Se restringono Medicina nel Campus e sbarrano i cancelli avremo fallito e perso un’altra opportunità. La sanità regionale e la Facoltà di Medicina, dott. Pisani, dovranno interagire. Questo sarà vitale!

Scusi l’irriverenza, e se chiamassero qualche luminare non lucano…?  Ultimamente siamo diventati da terra di emigranti, terra di emigrazione di forza lavoro specializzata.

Specializzata? Ho capito. Lei si riferisce a quanto sta accadendo in Regione Basilicata. Risponderò così: mi creda, ci stiamo avvicinando al ridicolo, quasi ad una forma di svilimento della lucanità. Questa cosa mi indigna profondamente.